Faux accidents du travail, fraude à la carte Vitale, non déclaration de décès de retraités à l’étranger… Comment le Gouvernement lutte-t-il contre la fraude sociale ?
Pour lutter efficacement et durablement contre la fraude sociale et fiscale, le Gouvernement a dévoilé en 2023 un plan en 35 mesures, prévoyant le déploiement de moyens humains et budgétaires sans précédent afin de combattre le phénomène.
Contrôle renforcé des faux accidents du travail, modernisation de la carte Vitale, lutte contre la non déclaration des décès de retraités à l’étranger, pénalités financières pour les professionnels de santé fraudeurs… Découvrez en détail, les mesures visant à lutter contre la fraude sociale.
Renforcer le contrôle des faux accidents du travail
En 2022, l’indemnisation de l’ensemble des arrêts de travail a coûté 14 milliards d’euros à l’Assurance maladie (hors arrêts liés au Covid). S’agissant spécifiquement des accidents du travail, ce sont plus d’un million de déclarations de sinistres par an enregistrées par l’Assurance maladie.
Si la reconnaissance d’un accident de travail fasse intervenir plusieurs acteurs (victime, employeur, médecin) et soit soumise à une décision de la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM), il est possible de déjouer les mécanismes de vérification en place, par le biais de fausses déclarations. On parle de fraude à la reconnaissance des accidents du travail.
Une expérimentation de ciblage des fraudes potentielles à la reconnaissance des accidents du travail est en cours dans trois régions (Auvergne-Rhône-Alpes, Grand Est et Occitanie). Un bilan sera réalisé en vue d’une généralisation prochaine de cette stratégie de contrôle.
L’objectif : renforcer le programme de contrôle des arrêts de travail et ainsi mieux lutter contre les fausses déclarations selon 4 approches :
- La recherche de fraude en bande organisée assurés/employeur par croisement de données entre les accidents du travail déclarés et les données disponibles sur l’entreprise ;
- La recherche des incohérences entre le sinistre déclaré et les soins constatés ;
- Le contrôle de la « déclaration d’accident du travail du lundi » et plus généralement des accidents survenus la veille d’une reprise de travail ;
- Quelle que soit la typologie de fraude, le lien entre le contentieux de la reconnaissance et la lutte contre les fraudes est renforcé pour analyser les causes des dossiers perdus sur le fond ou dans lesquels des éléments nouveaux sont produits après la décision alors qu’ils étaient ou auraient dû être connus avant.
Moderniser la carte Vitale pour simplifier la vie des Français et réduire les risques de fraude
On recense deux principaux cas de fraude pouvant porter sur la carte Vitale :
- Les fraudes à l’usurpation d’identité ;
- Et les fraudes à l’affiliation à l’Assurance maladie.
Le déploiement de la e-carte Vitale est déjà expérimenté par l’Assurance maladie et sera poursuivi dans les prochaines années. Cette application permet de connaître en temps réel les droits des assurés et représente une réelle amélioration en sécurisant les flux électroniques.
En complément, le Gouvernement souhaite étudier d’autres évolutions, notamment la mise en œuvre technique et juridique d’un rapprochement entre la carte nationale d’identité (CNI) et la carte Vitale, permettant une simplification majeure pour les assurés et une fiabilisation renforcée de son identité.
Lutter contre la non déclaration des décès à l’étranger pour suspendre le versement de pensions de retraite indues
Le contrôle de l’existence des assurés bénéficiant de prestations de retraite à l’étranger est réalisé par l’assurance vieillesse sur la base de plusieurs outils de vérifications, tels que les échanges d’état-civils permettant d’identifier les décès avec les autorités des pays de résidence. À défaut d’échanges d’état-civils, les retraités doivent produire une fois par an un certificat d’existence certifié par une autorité locale.
Afin de poursuivre la montée en charge des différents contrôles d’existence des retraités résidant à l’étranger, la mesure vise pour la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) à vérifier d’ici 2027 la totalité des dossiers d’assurés âgés de plus de 85 ans vivant à l’étranger dans des pays où n’existent pas d’échanges d’état-civils au travers de contrôles sur place. Près de 25 000 dossiers sont concernés.
Par ailleurs, la faculté de preuve de l’existence par voie biométrique, expérimentée en 2022 auprès de plusieurs centaines de retraités volontaires, sera généralisée. Une application dédiée permettra ainsi aux assurés concernés de prouver leur existence par reconnaissance faciale, de manière simplifiée et sécurisée.
Demander aux professionnels de santé de rembourser les cotisations sociales prises en charge par l’Assurance maladie en cas de fraude
La mesure consiste à permettre à l’Assurance maladie de demander le remboursement de la prise en charge des cotisations sociales sur les revenus qui ont été obtenus de façon frauduleuse de la part d’un professionnel de santé en cas de pénalités pour fraudes ou de sanction pénale. Ce dispositif, qui sera proportionné, renforcera l’effet dissuasif des sanctions contre la fraude.
En 2022, ce sont ainsi 300 professionnels de santé qui ont fait l’objet de pénalités financières pour fraude ou de plaintes pénales, pour 25 millions d’euros de préjudice financier à l’Assurance maladie et un montant de prise en charge des cotisations sociales de 2 millions d’euros.
PUBLIÉ LE :par Kahina #previssima
